Medisch Centrum Kortenoord
Huisartsenpraktijk Meuwissen en van Ballegooijen
Binnenhaven 69 e
6709 PD Wageningen
T: 0317  415 001 - voor SPOED toets 1
F: 0317 410 228
: assistentemb@ezorg.nl

Wijzigingen

U kunt het formulier hiernaast gebruiken om:

1. U zelf uit te schrijven. U dient wel toestemming te geven om het medisch dossier door te sturen naar de nieuwe huisarts. Toestemming en volledige gegevens van de nieuwe huisarts graag vermelden bij ''opmerkingen''.

2. Wijzingen m.b.t. uw adres, verzekeringsgegevens etc. Graag duidelijk vermelden of u alleen of met meerdere personen verhuist.

Uw aangevraagde informatie wordt zonder tegenbericht binnen drie werkdagen verwerkt.

Alle andere vragen nemen wij niet in behandeling. 

Persoonsgegevens 

Adresgegevens
Verzekeringegevens
Belangrijke gegevens / opmerkingen
Versturen